Angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses dans l’insuffisance artérielle pénienne
traitement des troubles de l’érection
L’angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses est une intervention radiologique mini-invasive pratiquée par le radiologue interventionnel.
Elle vise à améliorer l’afflux sanguin au pénis en traitant les sténoses (rétrécissements de calibre) ou occlusions d’origine athéromateuse des artères vascularisant les organes du bassin et le pénis, notamment les corps caverneux.
Elle est indolore et pratiquée sous anesthésie locale, au court d’une prise en charge ambulatoire.
Angioplastie pudendale
Par voie fémorale ou par voie radiale, le radiologue place sous guidage radiographique un cathéter dans l’artère pudendale interne atteinte, afin de lever la sténose ou l’occlusion. L’obstacle à l’écoulement sanguin est levé à l’aide d’un ballon d’angioplastie qui dilate l’artère, puis un stent (maillage métallique) est mis en place au niveau de la zone traitée, pour un maintien durable du calibre rétabli.
Angioplastie iliaque
Par voie fémorale, le radiologue place sous guidage radiographique un cathéter dans l’artère iliaque primitive ou iliaque interne atteinte, afin de lever la sténose. Le rétrécissement de calibre est levé à l’aide d’un ballon d’angioplastie qui dilate l’artère, puis un stent (maillage métallique) est mis en place au niveau de la zone traitée, pour un maintien durable du calibre rétabli.
Angioplastie caverneuse
Par voie fémorale ou par voie radiale, le radiologue place sous guidage radiographique un cathéter dans l’artère caverneuse atteinte (issue de l’artère pudendale interne), afin de lever sa sténose ou son occlusion. L’obstacle à l’écoulement sanguin est levé à l’aide d’un ballon d’angioplastie qui rétablit la perméabilité et un calibre normal de l’artère. Un stent (maillage métallique) est rarement mis en place en complément au niveau de la zone traitée, pour un maintien durable du calibre rétabli.
Stent dans l’artère pour lever la sténose
L’angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses ne laisse aucune cicatrice.
L’angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses est une intervention techniquement complexe, et doit être pratiquée par un radiologue interventionnel expériménté.
Le Dr Grégory Amouyal pratique l’angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses.
Mieux
comprendre
Physiologie : le processus d’érection
Parmi les structures anatomiques du pénis, les corps caverneux (un à gauche, un à droite) sont impliqués dans l’érection.
Ce sont des compartiments qui, lorsqu’ils s’engorgent de sang, gonflent et permettent l’intumescence du pénis, c’est le phénomène d’érection.
Les corps caverneux sont approvisionnés par les artères caverneuses, vaisseaux afférents, et le sang s’évacue par les veines dorsales superficielle et profonde du pénis, puis leur réseau de drainage veineux.
Le sang circule ainsi : artères caverneuses > corps caverneux > veines dorsales du pénis > réseau de drainage veineux.
Afin d’équilibrer le remplissage et la vidange des corps caverneux, le flux sanguin est régulé dans ces 2 réseaux vasculaires grâce à des vannes composées de cellules musculaires lisses, présentes sur la paroi des vaisseaux. En fonction de l'état de stimulation, ces vannes se ferment et s’ouvrent, permettant de bloquer l’arrivée/la sortie de sang (par contraction des cellules musculaires) ou d’augmenter leur afflux (relaxation des cellules musculaires).
Durant le processus d’érection, les artères caverneuses se dilatent (vannes ouvertes) et les veines de drainage se contractent (vannes fermées) : les corps caverneux se remplissent jusqu’à leur engorgement complet.
Durant la phase de détumescence de la verge, les artères caverneuses de contractent (vannes fermées) et les veines de drainage se dilatent (vannes ouvertes) : les corps caverneux se vident. Cet état persiste en période de repos.
La dysfonction érectile d’origine vasculaire
Insuffisance artérielle
Les artères caverneuses sont au nombre de deux, une de chaque côté. Elles sont la dernière branche de division des artères à destinée pénienne.
Le flux artériel à destinée pénienne circule ainsi : artère iliaque interne > artère pudendale interne > artère caverneuse.
En cas de dysfonction érectile par insuffisance artérielle, il existe une hypoperfusion artérielle des corps caverneux, c’est à dire une baisse du flux habituel dans les artères à destinée pénienne, liée à la présence de sténoses (rétrécissements) d’origine athéromateuse ou rarement post-radiques (après radiothérapie). Ces sténoses n’ont aucune incidence au repos, mais lorsque les artères se dilatent en période d’érection, le flux augmente peu ou pas et l’engorgement des corps caverneux s’en retrouve impacté.
Le tadalafil est efficace lorsque les lésions sont modérées, puis son efficacité devient limitée lorsque les sténoses se majorent.
Insuffisance veino-occlusive et fuites veineuses
En cas d’insuffisance veino-occlusive, le désengorgement des corps caverneux est anormalement rapide durant l’érection, ce qui empêche le maintien de leur remplissage et de leur engorgement.
Au cours du remplissage, la contraction des cellules musculaires lisses des veines de drainage ayant habituellement lieu (vannes habituellement fermées) est défectueuse : c’est l’insuffisance veino-occlusive. Celle-ci est à l’origine des fuites veineuses précoces du sang des corps caverneux, empêchant le maintien de son engorgement.
Le tadalafil n’est en général pas efficace dans cette situation.
L’évaluation d’une dysfonction érectile repose sur :
- L’interrogatoire et l’utilisation d’auto-questionnaires, lors d’une consultation en médecine sexuelle :
IIEF-6 et IIEF-15 (liens ci-dessous).
- En cas de baisse de la libido, un dosage matinal de testostéronémie peut être réalisé
En cas de suspicion de dysfonction érectile par insuffisance artérielle, le patient devra réaliser :
- Un Doppler pénien avec injection intra-caverneuse de prostaglandines
- Un angioscanner abdomino-pelvien pour évaluation des sténoses artérielles
L'évaluation
Retrouvez ici l’ensemble des différentes causes de dysfonction érectile et les étapes de propositions thérapeutiques.
Les différentes causes de dysfonction érectile
L’angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses est un traitement radiologique mini-invasif ayant une efficacité en cas de dysfonction érectile d’origine vasculaire, liée à des sténoses d’origine athéromateuse ou post-radique des artères à destinée pénienne.
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Les candidats sont les hommes de tout âge, en général de plus de 50 ans, symptomatiques avec retentissement sur la qualité de vie au quotidien, en échec ou mauvaise tolérance des divers traitements médicamenteux (inhibiteurs de la phospo-diestérase 5), et présentant une ou des sténoses significatives objectivée(s) à l’imagerie des artères iliaques primitives, iliaques internes, pudendales internes ou caverneuses.
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Une occlusion d’une ou des artères pudendales internes est recanalisable, et un stent peut être mis en place selon les mêmes modalités qu’en cas de sténose.
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La recanalisation pérenne des artères caverneuses n’est pas toujours possible, car ces artères sont de plus petit calibre.
Cela concerne environ la moitié des hommes de 50 ans présentant des troubles de l’érection et des facteurs de risque cardio-vasculaires.
La dysfonction érectile par insuffisance artérielle est fréquemment retrouvée chez les patients ayant bénéficié de pose de stents coronariens et présentant conjointement des troubles de l’érection.
Les contre-indications relatives, ou absolues :
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Les autres causes associées « organiques » de troubles de l’érection, occasionnant un dysfonctionnement du versant nerveux du processus d’érection : chirurgie de prostatectomie radicale, traumatismes du rachis ou des nerfs pelviens…
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Les fuites veineuses associées.
Les indications
Résultats récents
Une étude récente rapportait que, parmi les patients éligibles à une angioplastie, les sténoses le plus fréquemment retrouvées et traitées siégeaient au niveau de l’artère pudendale interne (75% des cas), puis de l’artère iliaque interne (15%) et pour le reste de l’artère caverneuse. Les lésions à traiter étaient bilatérales dans 25% des cas et nécessitaient la pose d’un stent (en complément d’une dilatation par simple ballon, par angioplastie) dans 55% des cas.
Le taux d’efficacité se situait aux alentours des 65% à un an (environ 2/3 des patients sont améliorés).
La notion de dysfonction érectile « sentinelle » est un point important à prendre en compte dans la prise en charge des patients atteint de maladie athéromateuse.
En effet, lorsqu’une insuffisance artérielle pénienne est retrouvée, elle impose la recherche d’obstruction synchrone des artères coronaires, souvent associée et asymptomatique au moment de la survenue de la dysfonction érectile.
Un bilan cardiologique coronarien permet la prévention d’infarctus du myocarde.
Dépister les lésions coronariennes associées
L’angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses vise à rétablir un afflux artériel normal au pénis pour favoriser l’érection.
Sa réalisation est indolore, c’est pourquoi elle est pratiquée sous anesthésie locale.
Les suites sont simples, permettant une prise en charge ambulatoire (hospitalisation de jour) : après quelques heures en surveillance au décours du geste, le patient rentre à domicile dans l’après-midi.
Elle s’effectue en salle d’angiographie. Le patient est installé sur le dos, et reste éveillé durant toute l’intervention (anesthésie locale du point de ponction), pour une durée moyenne d'1h à 1h30. L’anesthésiste perfuse des drogues sédatives sans endormir le patient, afin d’améliorer son confort pendant l’intervention.
Dans la majeure partie des cas (75%), le radiologue interventionnel est amené à traiter une sténose d’une des artères pudendales.
Dans 25% des cas, les lésions sont bilatérales. Elles seront la plupart du temps traitées en deux sessions, pour des raisons techniques.
L’intervention radiologique en détails
Angioplastie de l’artère pudendale interne :
Après asepsie stricte, le radiologue ponctionne l'artère radiale ou l’artère fémorale, pour y introduire un cathéter afin de naviguer dans les artères iliaques et rejoindre l’artère pudendale à traiter.
Sous contrôle radiographique, et à l’aide de produit de contraste iodé, il place un cathéter dans l’artère iliaque interne, puis dans l’artère pudendale interne atteinte, afin de pratiquer l’angioplastie.
La sténose de l’artère pudendale est dilatée et levée à l’aide d’un ballon d’angioplastie qui est gonflé à l’intérieur du vaisseau, au niveau du rétrécissement. L’angioplastie rétablit le calibre initial de sa lumière.
En cas d’occlusion de l’artère, cette dernière est recanalisée et l’angioplastie permet de rétablir un flux artériel et un calibre normal de l’artère.
Après rétablissement d’une lumière normale, le radiologue place un stent du même calibre (cylindre métallique à force radiale) au niveau de la portion traitée du vaisseau, qui maintiendra ce calibre et luttera contre les récidives de sténose, fréquemment observées dans ce type d'atteinte.
Si besoin, l’artère pudendale controlatérale est traitée selon les mêmes modalités.
Angioplastie de l’artère iliaque primitive et iliaque interne :
Après asepsie stricte, le radiologue ponctionne l'artère radiale ou l’artère fémorale, pour y introduire un cathéter afin de naviguer dans les artères iliaques et pratiquer l’angioplastie, selon les mêmes modalités décrites ci-dessus.
Après rétablissement d’une lumière normale, le radiologue place un stent du même calibre (cylindre métallique à force radiale) au niveau de la portion traitée du vaisseau, qui maintiendra ce calibre et luttera contre les récidives de sténose.
Angioplastie de l’artère caverneuse :
L’angioplastie de l’artère caverneuse atteinte est pratiquée par le radiologue selon les mêmes modalités. La pose d’un stent n’est pas toujours possible dans cette artère, car son calibre est petit et il existe un risque d’occlusion asymptomatique du stent.
En fonction du nombre et de la topographie bilatérale ou non des lésions, plusieurs sessions d’angioplastie peuvent être nécessaires.
L’artère ponctionnée est refermée à l’aide d’un dispositif de fermeture percutanée, afin d’éviter tout risque hémorragique au décours.
Le retour à domicile peut s’effectuer 1h après la fin de l'intervention en cas de ponction radiale, et 3h en cas de ponction fémorale.
Ainsi, le rétablissement d’un afflux artériel normal dans le réseau pénien permet à une majorité des hommes porteurs de sténoses des artères à destinée pénienne et présentant une dysfonction érectile de retrouver des érections acceptables. En cas de traitement optimal, il n’y a pas besoin d’avoir recours aux injections intra-carverneuses ou de prothèse pénienne.
L’angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses n’aggrave pas les fonctions sexuelles, et ne laisse aucune cicatrice.
Références bibliographiques
2019, résultats récents
2021, résultats de l’utilisation d’un nouveau stent
2021, étude anatomique au scanner, siège des sténoses traitées
2016, étude anatomique à l’angiographie, siège des sténoses traitées
2013, the role of interventional radiology in the diagnosis and management of male impotence
De quoi ai-je besoin pour une consultation en radiologie interventionnelle ?
Vous devez avoir eu une évaluation complète de vos troubles de l’érection, notamment afin d’éliminer une cause médicamenteuse ou neurologique.
Vous devez ensuite avoir une évaluation complète de vos vaisseaux :
- Echographie-Doppler pénien (les cabinets compétents vous seront communiqués)
- Angioscanner abdomino-pelvien
Une fois ces éléments réunis, vous êtes prêt à consulter un radiologue interventionnel expert. Il n’est pas utile de consulter votre radiologue interventionnel avant d’avoir effectué ces analyses, il manquera d’informations sur vos troubles. Vous pouvez toutefois le contacter si vous avez des questions particulières.
Egalement, en cas de facteurs de risque cardio-vasculaires et de lésions athéromateuses occasionnant une dysfonction érectile, les recommandations sont de pratiquer des explorations cardiaques afin d’éliminer des lésions athéromateuses coronariennes à risque.
Vais-je avoir mal ?
Non.
La réalisation de l’intervention est totalement indolore, ce qui permet sa pratique sous anesthésie locale. Elle nécessite juste un décubitus pendant au minimum 2h en cas de ponction fémorale.
Les suites à domicile sont simples.
L’angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses est-elle remboursée par la sécurité sociale ?
Oui, elle fait partie des groupes d’interventions pelviennes appelées « Dilatation intraluminale de l'artère iliaque commune et/ou de l'artère iliaque externe avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée » ou « Dilatation intraluminale de l'artère iliaque interne avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée ».
Où puis-je recueillir le témoignage de patients déjà traités ?
Par respect du code de déontologie médicale français, bien que nombre de nos patients déjà traités se soient proposés, nous ne pouvons en faire part sur ce support ou encore sur nos profils de réseaux sociaux.
En France, un médecin ne peut diffuser aucune information s’apparentant à de la publicité, et les témoignages de patients manifestant leur satisfaction sont assimilés comme tels.
Vous pouvez demander conseil sur vos recherches à votre radiologue interventionnel lors de la consultation, celui-ci saura vous aider.
Le bouche à oreille est également un moyen efficace de recueil.
Je suis sous anticoagulants : dois-je les arrêter ?
En cas de ponction radiale, il n’y a pas besoin d’arrêter les anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires.
En cas de ponction fémorale :
Les anticoagulants Antivitamine K doivent être arrêtés, avec relai par injections d’héparine dans les jours autour du geste (relai héparine et baisse modérée de l’anticoagulation), selon les recommandations habituelles. Cela est souvent organisé en ville par votre médecin traitant ou l'anesthésiste quelques jours avant l’intervention.
Les antiagrégants plaquettaires (Kardegic 75 ou 150 mg) n’ont pas besoin d’être arrêtés.
Le Plavix (75 mg) doit être arrêté (sauf contre-indication absolue par le cardiologue) 5 jours auparavant.
Comment se déroule ma prise en charge ambulatoire (Hospitalisation de jour) ?
Bien, toujours. La réalisation d’une hospitalisation ambulatoire (hospitalisation de jour) ne dépasse pas 6h de suite: le patient se rend dans l’établissement de santé de référence tôt le matin en service d’hospitalisation de jour pour une brève préparation à l’intervention (identification, modalités administratives, perfusion…), bénéficie de l’intervention dans la matinée ou avant 14h, puis reste en chambre d’hospitalisation quelques heures en surveillance suite à l’angioplastie, avant de rentrer à domicile dans l’après-midi, avec une ordonnance dédiée de médicaments nécessaires à une convalescence confortable, ainsi que tous les autres papiers pour le suivi.
Le patient et l’opérateur restent en contact rapproché les jours suivants, pour assurer la continuité d’une prise en charge de qualité.
Les suites sont simples et sans inconfort majeur.
L’angioplastie des artères pudendales, iliaques ou caverneuses présente-t-elle des complications ?
Les complications sont rares, et sont traitées par le radiologue. Aucune séquelle n’a été décrite dans la littérature.
Votre radiologue interventionnel saura répondre à vos interrogations.
Quand puis-je reprendre une activité professionnelle ?
Il faut compter environ 7 jours de convalescence.
Quand puis-je reprendre une activité sexuelle ?
Il n’y a pas de restriction particulière. On préconise une période de repos de 3 à 5 jours.
Prudence toutefois en ce qui concerne le point de ponction : pas d’effort violent pendant 7 jours, notamment pas de flexion forcée de l’articulation du membre inférieur ponctionné.